Demande de résiliation d’abonnement d’eau potable

Merci de remplir la totalité des informations demandées.
Vous recevrez un email de confirmation de votre demande. Après instruction de votre dossier, vous recevrez également par email le résultat de votre demande.

Demande de résiliation d’abonnement d’eau potable

COORDONNÉES DU DEMANDEUR 1

Nom demandeur 1*

Prénom demandeur 1*

Société demandeur 1 (facultatif)

Adresse demandeur 1*

Code postal demandeur 1*

Ville demandeur 1*

Adresse email demandeur 1*

Téléphone demandeur 1*

SIRET demandeur 1 (si société)

Date de naissance demandeur 1*

Lieu de naissance demandeur 1*

COORDONNÉES DU DEMANDEUR 2 (si besoin)

Nom demandeur 2

Prénom demandeur 2

Adresse demandeur 2

Code postal demandeur 2

Ville demandeur 2

Adresse email demandeur 2

Téléphone demandeur 2

VOUS AGISSEZ EN QUALITÉ DE :

VOUS AGISSEZ EN QUALITÉ DE :*

Locataire

Propriétaire

Certifie demander au Service d’eau Potable de la Communauté de communes Serre-Ponçon Val d’Avance la résiliation de mon abonnement pour la fourniture d’eau potable à compter du :*

ADRESSE DU BIEN CONCERNÉ

Adresse du branchement

Adresse du branchement*

Code postal du branchement*

Ville du branchement*

Adresse de facturation (si différente)

Adresse de facturation

Code postal de facturation

Ville de facturation

RELÈVE DU COMPTEUR D’EAU

Numéro de compteur (1)*

(1) Cette information figure sur votre compteur d’eau - il s’agit des chiffres gravés sur le compteur.

Index du compteur (2)*

(2) Seule votre consommation en m³ est prise en compte pour votre facture d’eau, il s’agit des numéros sur fond noir inscrits sur le cadran de votre compteur d’eau

Date du relevé*

NOUVELLE ADRESSE

Nouvelle adresse*

Nouvelle adresse code postal*

Nouvelle adresse ville*

Nouvelle adresse pays*

Engagement arrêt compte*

Je m’engage à régler, à la réception, la facture d’arrêté de mon compte, ainsi que toutes les sommes qui pourraient rester dues à mon départ.

RGPD*

J’autorise la CCSPVA à conserver mes données personnelles transmises via ce formulaire. Aucune exploitation commerciale ne sera faite des données conservées.

Voir notre politique de gestion des données personnelles

Captcha*

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