Contestation d’une facture d’eau potable

Merci de remplir la totalité des informations demandées.
Vous recevrez un email de confirmation de votre demande. Après instruction de votre dossier, vous recevrez également par email le résultat de votre demande.

Contestation d’une facture d’eau potable

IDENTIFICATION DE L’USAGER

Nom de l'usager*

Prénom de l'usager*

Société de l'usager (facultatif)

Adresse de l'usager*

Code postal de l'usager*

Ville de l'usager*

Adresse email de l'usager*

Téléphone de l'usager*

SIRET de l'usager (si société)

JE SOUHAITE CONTESTER LE(S) TITRE(S) ÉMIS À MON ENCONTRE

Numéro de titre 1

Année de référence 1

Montant en euros 1

Numéro de titre 2

Année de référence 2

Montant en euros

Numéro de titre 3

Année de référence 3

Montant en euros

Numéro de titre 4

Année de référence 4

Montant en euros 4

POUR LE(S) MOTIF(S) SUIVANT(S)

Erreur index de consommation

Merci d’indiquer l’index de relevé consommation :

À la date du

Erreur destinataire (décès, déménagement, vente)

Merci de joindre un justificatif (acte de décès, acte notarié, justificatif de domicile)

Téléchargement

Demande de dégrèvement pour fuite privée

Merci de joindre un justificatif (facture de réparation)

Téléchargement

Autres - Motifs à préciser

Motif

RGPD*

J’autorise la CCSPVA à conserver mes données personnelles transmises via ce formulaire. Aucune exploitation commerciale ne sera faite des données conservées.

Voir notre politique de gestion des données personnelles

Captcha*

Tapez le résultat de la somme des chiffres